I. chirurgická klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a LF MU obnovila svůj bariatrický program, tedy elektivní operativu specializovanou na chirurgické řešení obezity. „V současné době provádíme pouze operace zmenšující žaludek, v brzké době ale plánujeme rozšíření portfolia výkonů o bypassové operace,“ uvedl vedoucí poradny bariatrické chirurgie MUDr. Vadim Prudius, Ph.D.

Bariatrickou chirurgii si většina lidí spojí se zmenšením žaludku, ale je to vždy pravda? Jaké zákroky je možné v rámci chirurgické léčby obezity provést?

Zmenšení žaludku neboli sleeve gastrektomie zůstává stále preferovaným výkonem, v poslední době ale vzrůstá také počet takzvaných bypassových operací. Ty kombinují výhody zmenšení plochy žaludku s funkčním zkrácením tenkého střeva.

Kdy se takové zákroky hodí, pro koho jsou vhodné?

Chirurgická intervence je vhodná především pro pacienty s obezitou III. stupně, která je velmi často kombinovaná s dalšími nemocemi, jako je hypertenze a cukrovka. Takoví pacienti z bariatrických výkonů významně profitují. Očekáváme u nich především celkové zlepšení zdravotního stavu, možnost snížení dávek léků na zmiňované choroby a v některých případech i jejich úplné vysazení.

Je obezita III. stupně „podmínkou“?

Bariatrickou chirurgii je možné zvážit i u pacientů s obezitou II. stupně, pokud jsou u nich přítomny další komorbidity – zejména metabolický syndrom, kardiorespirační choroby a některá onemocnění kloubů. U těchto pacientů předpokládáme chirurgicky navozeným snížením hmotnosti zlepšení průběhu chronických onemocnění.

Je podstoupení operace něčím limitováno?

Případné provedení chirurgického výkonu může být omezeno věkem pacienta. Pokud se jedná o pacienty starší šedesáti let, je nutné zvážit poměr přínosů a rizik operace. V případě starších pacientů je primárním cílem výkonu zlepšení kvality života a to i v případech, kdy nelze očekávat jeho významné prodloužení.

Co by pacient se zájmem o bariatrickou operaci měl udělat? Musí mít např. doporučení od jiných lékařů?

Základní indikací je obezita III. stupně a metabolický syndrom. V rámci doporučení k zákroku je důležitá spolupráce s diabetologem, praktickým lékařem a kardiologem. V případě naší nemocnice komplexní péči o pacienty s obezitou zajišťuje ambulance Kardiovize při II. interní klinice FNUSA a LF MU, která také k bariatrickému zákroku odesílá.

Kardiovize zároveň pořádá pravidelný Bari-klub, na kterém se zájemci o operaci mohou pobavit s lékaři, spolu navzájem a v neposlední řadě i s pacienty, kteří mají zákrok už za sebou…

Setkání může být velmi nápomocné, pokud si pacienti operací nejsou jistí, nebo mají nezodpovězené otázky ohledně odbornějších záležitostí. Neformální setkání se koná vždy první čtvrtek v měsíci od 16 hodin v 3. poschodí budovy C1, nejbližší termín je 1. června. A ještě doplním, že schůzka v rámci klubu je nezávazná, pro zájemce má čistě informativní charakter.

Jaké bývají výsledky bariatrické chirurgie? Máte od pacientů zpětnou vazbu? Předpokládám, že velkou roli hraje i individuální odhodlání pacienta žít zdravěji…

V prvních šesti měsících očekáváme snížení hmotnosti o cca 20–35 kg, dále se rychlost hubnutí zpomaluje na zhruba 2–3 kg za měsíc. Po prvním roce od operace očekáváme redukci hmotnosti v rozmezí 30–55 kg. Individuální odhodlání pacienta a jeho spolupráce hraje ve finálním dlouhodobém výsledku velkou roli. Pacient je po zákroku doživotně sledovaný v bariatrické ambulanci, kde hodnotíme efekt výkonu a případné komplikace.

Jak běžné tyto operace jsou? Lze v posledních letech pozorovat např. zvyšující se trend?

Ve světě jsou bariatrické výkony poměrně běžné, podstoupí je přibližně 580 tisíc pacientů ročně. V Česku je takových operací ročně prováděno okolo dvou tisíc. Novinkou nejsou ani ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, program byl na naší klinice realizován už před více než deseti lety. Po pauze na něj tedy pouze navazujeme. Jinak lze tvrdit, že počet těchto výkonů stoupá, a to především z důvodu jejich efektivity ve zlepšování celkové kvality života pacientů a mírnění průběhu chronických onemocnění.

 

Onkologicko-chirurgické oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně v loňském roce vyšetřilo více než sedm tisíc pacientů. Už dávno přitom neplatí, že zhoubné nádory jsou nemocí vyššího věku. „Stále častěji se setkáváme s posunem věková hranice směrem dolů, k mladším ročníkům,“ upozorňuje primářka oddělení MUDr. Jana Katolická, Ph.D. Kromě neovlivnitelných faktorů v rozvoji onkologického onemocnění hraje roli také řada aspektů, které pod kontrolou mít můžeme. Připomeňte si je při příležitosti dnešního Českého dne proti rakovině v rozhovoru s onkoložkou. 

Všichni tušíme, že prevence je v případě rakoviny klíčová. Co pro sebe můžeme udělat?

U nádorového onemocnění jednoznačně platí, že čím dříve je odhaleno, tím lépe. Zvyšuje se tím šance úplného vyléčení. Nápomocné v tomto ohledu jsou státem organizované screeningové programy, které jsou určeny populaci bez klinických projevů a potíží souvisejících s nádorovým onemocněním. V České republice se jich provádí hned několik let, dlouhodobě se jedná o karcinom prsu, karcinom děložního čípku a karcinom tlustého střeva.

Screening karcinomu prsu je určen ženám od 45 let věku, kdy jsou jednou za dva roky vyšetřeny mamografií na předem akreditovaných pracovištích. Screening nádorů tlustého střeva a konečníku je prováděn prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice od 50 do 55 let jednou ročně a od 55 let jednou za dva roky, nebo pomocí screeningové kolonoskopie, opět na akreditovaných pracovištích,  a to od 50 let věku jednou za deset let. Screening nádorů děložního hrdla je prováděn ženám od 15 let jednou ročně prostřednictvím cytologického vyšetření stěru z děložního hrdla.

Od ledna loňského roku je nově možné absolvovat také screening karcinomu plic…

Ten je určen pro ty, kterým je mezi 55 až 74 lety a kouří dvacet a více let dvacet cigaret denně, případně po dobu deseti let čtyřicet cigaret denně. Mohou ho absolvovat i lidé, kteří přestali kouřit, ale mají za sebou výše popsanou míru aktivního kuřáctví. Cílem programu je zachytit časná stadia karcinomu plic a zlepšit tak prognózy nemocných. Přesnější informace o onkologickém screeningu zájemci najdou jak na stránkách České onkologické společnosti, tak u svého praktického lékaře, případně cestou zdravotní pojišťovny, kde je občan registrován.

Zdravotní pojišťovny již 10 let provádí k zajištění screeningu tzv. adresní výzvy pojištěncům z cílových skupin formou dopisů, které jsou posílány v pravidelných intervalech, tj. jedenkrát za měsíc, vždy těm z cílové skupiny, kteří mají v daném období narozeniny. Pokud se pojištěnec na vyšetření po obdržení první výzvy nedostaví, pojišťovna jej osloví opakovaně.

Může si screening uhradit i sám zájemce, pokud ještě nespadá do kategorií, ve kterých jsou vyšetření hrazená z veřejného zdravotního pojištění?

Určitě ano, ceny se pohybují řádově mezi 5–9 tisíci korun. Zahrnují osobní a rodinnou anamnézu, fyzikální vyšetření, provedení krevních odběrů včetně nádorových markerů, rentgen srdce a plic, ultrazvukové vyšetření břicha a pánve, eventuálně i jiných orgánů. Pacient následně obdrží celkové zhodnocení, případně i s doporučením dalšího postupu. Tuto formu preventivního vyšetření provádíme také na našem pracovišti pojištěncům VZP, kde se na úhradě podílí jak pacient, tak zdravotní pojišťovna. V současné chvíli jsme ale z personálních důvodů tento program pozastavili.

Má podle vašich zkušeností screening opodstatnění i u mladších ročníků?  

V dnešní době již neplatí, že zhoubné nádory jsou nemocí vyššího věku. Stále častěji se setkáváme s posunem věková hranice směrem dolů, k mladším ročníkům. Na našem pracovišti například nyní léčíme 29letou pacientku s metastatickým karcinomem tlustého střeva nebo 38letého může s mnohočetným metastatickým kostním postižením u karcinomu prostaty. Přitom s karcinomem prostaty se nejčastěji setkáváme u mužů po 65. roku věku.

Jak tedy nezanedbat prevenci ani u mladších ročníků?

Velkou mírou by se na preventivních programech u mladých lidí měli podílet praktiční lékaři a lékaři pro děti a dorost. Zejména u dětí a dorostu jsou přesně podle věkových kategorií rozpracovaná doporučení, pravidla a obsah preventivních prohlídek. V rámci těchto vyšetření, pokud jsou prováděná v dostatečné kvalitě a erudici, lze odhalit i nádorová onemocnění. Je také důležité zaměřit se na nádorovou rodinnou anamnézu a už od časného věku vést tyto pacienty v patrnosti, případně doplnit genetické vyšetření.

V dětském věku pak probíhá také očkování proti infekci HPV, která může způsobit rakovinu…

Vakcínami proti HPV je možno očkovat dívky i chlapce od 9. roku života. 13leté děti mají očkování hrazené zdravotní pojišťovnou (vždy jedna z dostupných očkovacích látek je plně hrazená, ostatní s doplatkem) a provádí jej dětský praktický lékař. Novela zákona od 1. 1. 2022 umožňuje očkovat ze zdravotního pojištění i po dovršení 14 let v případě zdravotních komplikací, které neumožní aplikovat vakcínu dříve.

OCHO se zaměřuje na léčbu nádorů trávicího traktu a urologických malignit. Jde těmto typům rakoviny nějak předcházet?

I přesto, že postupně přibývá informací o podmínkách usnadňujících či podporujících vznik nádorového bujení, nemáme o jejich vzniku komplexní poznatky. Není proto jednoznačné doporučení, jak vzniku jakéhokoliv nádorového onemocnění úplně zabránit. Odstraněním nežádoucích vlivů se může u daného jedince značně snížit pravděpodobnost vzniku nádorového bujení. Napomáhá tomu primární prevence a podpora zdraví. Obecné preventivní doporučení představuje Evropský kodex proti rakovině, který říká: nekuřte, podporujte nekuřáckou domácnost a pracoviště, zdravě se stravujte, udržujte si optimální tělesnou hmotnost, buďte fyzicky aktivní, omezte dobu strávenou sezením, vyhýbejte se přílišnému slunění, očkujte se proti HPV infekci, nepijte, případně v maximální míře omezte příjem alkoholu, vyhýbejte se hormonálním preparátům, minimalizujte stres, chraňte se před látkami způsobující rakovinu a absolvujte screeningové programy.

Důležité je také znát svou rodinnou anamnézu…

Ano, například u karcinomu prostaty je prokázaná možnost dědičnosti v případě, že byl takto nemocný otec nebo bratr léčeného muže. Zde je důležité, jak z hlediska léčebného, tak i pro další generaci mužů v rodině, genetické vyšetření. Například pokud máte jednoho přímého příbuzného (nejčastěji otce) s karcinomem prostaty, je riziko záchytu karcinomu prostaty 2x vyšší. V případě dvou a více příbuzných je toto riziko až 11x vyšší. Dědičný karcinom prostaty je spojen s nástupem nemoci o šest až sedm let dříve, ale agresivita a průběh nemoci se jiným způsobem neliší. Obecně by urologem preventivně měli být vyšetřeni muži nad 50 let. V případě výskytu karcinomu prostaty v rodině jsou to muži už nad 45 let.

V roce 2021 jste zahájili spolupráci s I. dermatovenerologickou klinikou FNUSA a LF MU. Co tato novinka pacientům přinesla?

Spolupráce mezi naším onkologickým oddělením a I. DVK je příkladem výborné multidisciplinární péče o pacienty s nádorovým onemocněním kůže. Z inciativy paní profesorky Hany Jedličkové vznikla Komise pro nemelanomové kožní nádory, která se zaměřuje na nemocné se spinocelulárním a basocelulárním karcinomem s omezenými možnostmi lokálního ošetření. Tým komise tvoří dermatovenerolog, radioterapeut, klinický onkolog a plastický chirurg. Multidisciplinární přístup pacientům přináší větší pravděpodobnost, že se jim dostane nejlepší možné péče, včetně psychosociální podpory, lepšího přístupu k informacím, a ve výsledku tak větší spokojenosti s léčbou a zdravotní péčí. Větší efektivita a lepší výsledky poskytované péče jsou samozřejmě benefitem i pro samotné zdravotníky. Nemocným s mnohočetnými kožními, chirurgicky nebo radioterapií neřešitelnými spinocelulárními karcinomy nebo basaliomy poskytujeme na našem onkologickém pracovišti imunoterapii a cílenou léčbu s velmi dobrými výsledky. Díky těmto možnostem terapie, vázaných na Komplexní onkologické centrum, dochází k významné regresi až kompletní remisi kožního postižení. Významně tak pozitivně ovlivňujeme nejen fyzický vzhled pacienta, ale také jeho psychický stav a kvalitu života.

Nedávno vznikla také ambulance paliativní onkologie. Jak funguje a v čem je její přínos pro pacienty?

Péče o onkologického pacienta není jen aktivní onkologická léčba, ale také péče o pacienta v pokročilé nebo terminální fázi onemocnění. Jejím primárním cílem je zlepšení kvality života pacienta, zachování jeho důstojnosti. Paliativní péče se soustředí se na léčbu symptomů, které nádorové onemocnění pacientovi způsobuje. Významnou roli sehrává také poskytování podpory pro rodinu. V rámci paliativní péče úzce spolupracujeme s paliativním týmem vedeným p. primářem Kabelkou a domácím nebo lůžkovým hospicem. Nemocné s algickým syndromem konzultujeme, případně je předáváme do péče Centra bolesti při ARK.