Aktuální k 13. 5. 2020

Zpracovala Iva Fojtová, Cerebrovaskulární výzkumný tým FNUSA-ICRC

Dne 13. 05. 2020 zveřejnil časopis Nature článek shrnující postřehy a pozorování vědců v problematice vzniku a vlivu krevních sraženin u pacientů s onemocněním COVID-19 s názvem “Koronavirus a krevní sraženiny – záhada zesiluje”.

Výzkumy onemocnění COVID-19 začaly objevovat skryté mechanismy tohoto onemocnění, které působí neobvyklé komplikace. Fialové vyrážky, oteklé nohy, ucpané katetry a náhlá smrt – malé i velké krevní sraženiny jsou častým průvodním projevem nemoci COVID-19, a výzkumníci teprve začínají odhalovat proč. Během prvních týdnů pandemie se objevovaly pouze zprávy o celkových efektech této choroby. Avšak mnohé z nich jsou způsobeny krevními sraženinami. „Občas je to jako bouře krevních sraženin,“ řekl Behnúdu Bikdeli, jež je po 4 roky stážistou kardiologie Kolumbijské univerzity v New Yorku. U každého pacienta se závažným průběhem onemocnění je zvýšené riziko vzniku krevních sraženin, ale pacienti hospitalizovaní s COVID-19 se zdají být k tomuto nežádoucímu jevu náchylní ještě o mnoho více. Studie nizozemských a francouzských vědců potvrzují, že krevní sraženiny vznikají u 20-30 % z kriticky nemocných pacientů s COVID-19 (Zdroj 1, 2). Vědci přitom mají velmi málo přijatelných hypotéz pro vysvětlení tohoto jevu a jsou teprve na začátku výzkumů zaměřených na vnitřní mechanismus této komplikace. S rostoucími počty úmrtí také usilovně testují léky, které srážlivost krve omezují.

Krevní sraženiny jsou rosolovité shluky buněk a proteinů, které tělu slouží jako mechanismus pro zástavu krvácení. Někteří výzkumníci pohlížejí na ovlivnění srážlivosti krve jako na klíčový prvek rizika onemocnění COVID-19. Není to však jen přítomnost krevních sraženin, která vědce mate, ale také způsob, jakým se objeví. „Je tam strašně moc neobvyklých věcí,“ potvrdil James O’Donnell, ředitel irského Centra cévní biologie na Royal College of Surgeons v Dublinu. Léky na ředění krve spolehlivě nezabraňují vzniku krevních sraženin u lidí s nemocí COVID-19 a mladí lidé tak umírají na cévní mozkovou příhodu, způsobenou zablokováním cévy v mozku. Mnoho hospitalizovaných pacientů má drasticky zvýšenou hladinu fragmentu proteinu s názvem D-dimery, který je generován, když se sraženina rozpouští. Vysoké hladiny D-dimer se zdají být silným ukazatelem mortality hospitalizovaných pacientů infikovaných koronavirem (Zdroj 3). Výzkumníci také pozorovali miniaturní sraženiny uvnitř nejmenších cév. Jeffrey Laurence, hematolog na Weill Cornell lékařské fakultě v New Yorku a jeho kolegové zkoumali vzorky plic a kůže od tří pacientů nakažených COVID-19, a nalezli kapiláry ucpané sraženinami (Zdroj 4). Jiná výzkumná skupina, zahrnující tým vedený O’Donnellem, reportovala podobné výsledky (Zdroj 5). „Není to to, co byste očekával u pacienta se závažným infekčním onemocněním, je to něco naprosto nového“ řekl O´Donnell a dodal: „Může to pomoci vysvětlit, proč někteří lidé mají kriticky nízkou hladinu kyslíku v krvi a proč umělá plicní ventilace často nepomáhá. Je to takový dvojitý zásah.” Pneumonie totiž ucpává drobné váčky v plicích tekutinou nebo hnisem a mikrosraženiny zase omezují přesun okysličené krve skrze stěnu kapilár, aby okysličila okolní tkáň.

Proč toto srážení nastane, je stále záhadou. Jednou možností je, že virus SARS-CoV-2 přímo útočí na endotelové buňky, které lemují krevní cévy. Endotelové buňky mají stejný ACE2 receptor, který virus používá pro vstup do plicních buněk, což naznačuje, že je může vir také napadnout. Výzkumníci z univerzitní nemocnice v Curychu ve Švýcarsku a Brigham a Women’s Hospital v Bostonu, dokonce pozorovali SARS-CoV-2 na endotelových buňkách uvnitř tkáně ledvin (Zdroj 6). „U zdravých jedinců je krevní kapilára jako velmi hladce lemovaná trubka,“ řekl Peter Liu, vedoucí vědecký výzkumník z University v Ottawě a srdečním institutu v Kanadě. „Endotelové buňky lemující stěnu kapilár aktivně zastaví formování sraženiny, ale virová infekce může tyto buňky poškodit a navést k vychrlení proteinů, které spustí proces tvorby krevní sraženiny.” I účinek viru na imunitní systém by mohl krevní srážlivost ovlivnit. U některých lidí nemoc COVID-19 aktivuje imunitní buňky k uvolnění přívalu chemických signálů, které stoupají při infekčním onemocnění, což je spojeno s krevní srážlivostí a formováním krevní sraženiny prostřednictvím různých mechanismů. Také se zdá, že virus aktivuje systém komplementu, jež je obranným imunitním mechanismem, který spustí srážlivost. Skupina vědců pod vedením výzkumného lékaře Laurence, zjistila, že menší ucpané cévy v plicní a kožní tkáni u osob s COVID-19 byly poseté proteiny komplementu. „Všechny tyto systémy – komplement, zánět, koagulace – jsou vzájemně propojeny,” potvrdila Agnes Lee, ředitelka hematologického výzkumného programu na Universitě v Britské Kolumbii, ve Vancouveru, Kanadě. „U některých pacientů s COVID tyto systémy dostanou jakýsi hyperpohon, což není žádoucí.“ Nicméně dodává, že by ve hře mohly být ještě další faktory, které nejsou specifické jen pro nemoc COVID-19. Hospitalizovaní lidé, kteří již nějakou nemocí trpí, mají obvykle celou řadu rizikových faktorů pro zvýšenou srážlivost krve. Většinou se to týká pacientů starších, obézních, s vysokým krevním tlakem, nebo s cukrovkou. U těchto lidí se objeví vysoké horečky, a protože jsou vážně nemocní, pravděpodobně mohou být také imobilizovaní. Také mohou mít genetické predispozice ke srážení, nebo třeba užívat léky, které zvyšují riziko.

Přestože vědci začínají objasňovat, jak dochází ke srážení krve u pacientů s nemocí COVID-19, finišují také s testováním nových terapií zaměřených na prevenci a ničení krevních sraženin. Podávání léků ke snížení krevní srážlivosti je součástí standardní péče o pacienty na jednotkách intenzivní péče a ti s nemocí COVID-19 nejsou výjimkou. Otázka dávkování je však ještě horečně diskutována. „Aktuální téma je nyní nasnadě – jak agresivní v této terapii bychom měli být,“ potvrdil Robert Flaumenhaft, vedoucí divize hemostázy a trombózy z Beth Israel Deaconess Medical Center v Bostonu. Výzkumníci z Mount Sinai School of Medicine v New Yorku potvrdili, že pacienti hospitalizovaní s COVID-19 napojení na umělou plicní ventilaci, kterým byly podávány léky na ředění krve, měli nižší úmrtnost než ti, kterým podávány nebyly. Ale tým bohužel nemohl vyloučit i jiná možná vysvětlení pro toto pozorování. Navíc vysoké dávky těchto léků přinášejí rizika (Zdroj 7). Výzkumníci z Columbia University v New Yorku, zahajují klinické hodnocení léčiv, kde budou porovnávat účinnost standardních dávek léků na ředění krve s vyššími dávkami těchto léků u kriticky nemocných pacientů s onemocněním COVID-19. Podobná hodnocení jsou plánována také v Kanadě a Švýcarsku. Vědci z Beth Israel Deaconess Medical Center zahájili zápis léku v klinickém hodnocení zvaného tkáňový plasminogenový aktivátor, neboli tPA, který působí ještě silněji na rozpuštění krevní sraženiny. Nese s sebou však vyšší riziko závažného krvácení, než léky na ředění krve tzv. antikoagulancia. Vědci doufají, že tato hodnocení a jiné studie budou poskytovat údaje potřebné pro lékaře, jež jim pomohou udělat obtížná rozhodnutí v léčbě. Agnes Lee však varuje před jednou věcí: „Lidé si mění svůj léčebný postup v reakci na jejich místní a osobní zkušenosti,“ říká. Chápe ten impuls, ale dodává: „Musíme mít na paměti, že hlavní věc je neuškodit“.

Zdroj: https://www.nature.com/articles/d41586-020-01403-8

1. Klok, F. A. et al. Thromb. Res. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013 (2020).
2. Poissy, J. et al. Circulation http://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047430 (2020).
3. Zhang, L. et al. J. Thromb. Haemost. http://doi.org/10.1111/jth.14859 (2020).
4. Magro, C. et al. Transl. Res. http://doi.org/10.1016/j.trsl.2020.04.007 (2020).
5. Fogarty, H. et al. Br. J. Haematol. https://doi.org/10.1111/bjh.16749 (2020).
6. Varga, Z. et al. Lancet 395, 1417–1418 (2020).
7. Paranjpe, I. et al. J. Am. Coll. Cardiol. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.001 (2020).